目的：分离脑裂常规用于幕上区域，以在抵达深部病变的同时最小程度切开神经组织，其应用于后颅窝也是可行的。本项目研究了3个小脑-脑干裂（小脑中脑裂、小脑桥脑裂和小脑延髓裂）的显微外科解剖，和在脑干手术中显露这些脑裂的不同方法。
方法：应用显微外科技术研究了7个尸头，3例行纤维分离，用来明晰小脑-脑干裂和相邻小脑裂的解剖。研究了沿小脑表面和脑裂方向的几个入路，包括幕下小脑上、枕部经天幕、乙状窦后和枕下中线入路。行纤维分离的3个尸头用于明确居于这些脑裂深部的小脑脚的解剖。
结果：沿小脑-脑干裂和小脑裂方向的分离，提供了到达中脑和上桥脑的后部和后外侧部、桥脑侧方、四脑室底和外侧壁、延髓背侧和侧方的路径。
结论：打开小脑-脑干裂和相邻小脑裂提供了到达被小脑遮挡的脑干表面的途径，同时可最小程度分开神经组织。大多数主要的小脑动脉、静脉和重要的神经结构均位于这些脑裂内或附近，均可以通过这些脑裂显露。
经小脑-脑干裂的解剖和手术入路-上
经小脑-脑干裂的解剖和手术入路-中
本期以下接上2期内容------
沿小脑桥脑裂入路
绒球上和绒球下入路
乙状窦后开颅中，打开硬脑膜，显露小脑下枕面。从下枕面到岩面，沿岩裂达小脑桥脑裂的尖(图5A)。在绒球上入路中，轻牵小脑，显露绒球背外侧的小脑桥脑裂的尖。打开绒球上池，释放脑脊液，松弛小脑，有助于辨认小脑桥脑裂静脉。沿位于绒球头端的小脑桥脑裂上肢打开蛛网膜，显露小脑桥脑静脉（通常为汇入岩上窦的最大的静脉）、第V脑神经REZ区和小脑中脚。注意避免在岩上静脉用力过大。上半月小叶头端牵拉可提供三叉神经周围区较宽的空间。绒球下方牵拉提供桥延沟侧方更好的视野。显露时应注意保护沿裂走行的小脑上动脉和小脑前下动脉的分支、小脑桥脑裂静脉，还应注意辨认沿桥脑侧方、绒球正前方上行的小脑中脚静脉，以及在裂的上末端走行的桥脑三叉静脉。
图5.?小脑桥脑裂入路。乙状窦后显露右侧小脑桥脑裂。A:?小脑桥脑裂打开前所见。小脑桥脑裂静脉沿裂的上肢走行?Luschka孔、菱唇和脉络丛位于裂的下肢之上。绒球上池位于小脑桥脑裂尖的绒球之上，是打开蛛网膜释放脑脊液和辨认小脑桥脑裂静脉的地方.
B:绒球上入路。在该入路中，沿小脑桥脑裂上肢打开蛛网膜，可提供到达小脑中脚外侧面和三叉神经的路径。小脑桥脑裂静脉被牵向尾侧。
在绒球下入路中，通过稍向下的乙状窦后开颅，打开小脑桥脑裂下肢的下部和小脑延髓裂的上外侧缘后，上抬绒球，显露第Ⅶ、Ⅷ脑神经与脑干相连处(图5C)。从小脑延髓池或侧方枕大池释放脑脊液，抬起小脑岩骨面的下部，显露后组脑神经和颈静脉孔。从IX、X脑神经附近脑干到颈静脉球的小的桥静脉，称为迷走、舌咽、或岩下静脉，在该区偶尔可以遇到。打开小脑延髓裂外侧缘，显露绒球下方的菱唇。在Luschka孔，可以抬起绒球和脉络丛。小脑后下动脉(PICA)进入小脑延髓裂，小脑前下动脉的分支在外侧隐窝下走行，小心保护小脑下脚静脉和小脑延髓裂静脉。在外侧隐窝抬起脉络丛和绒球，显露VII–X脑神经与脑干的相连处以及小脑下脚的外侧面。打开小脑延髓裂的外侧缘，有助于向外上方抬起二腹小叶，显露延髓背外侧，无需扩大到中线的枕下开颅。
C:?绒球下入路。打开小脑桥脑裂下肢靠下的部分和小脑延髓裂上外侧缘，以便抬起绒球、菱唇和脉络丛，显露第VII、VIII脑神经与脑干连结处、延髓背外侧、小脑下脚后侧面和深达神经的部分桥延沟。?A.I.C.A.?=小脑前下动脉;?Bivent.?=?二腹的;?Cer.?=?小脑的;?Chor.?Plex.?=?脉络丛;?CN?=脑神经;?Fiss.?=?裂;?Flocc.?=绒球;?Inf.?=?下面的;?Lob.?=?小叶;?Med.?=?延髓;?Mid.?=?中间的;?P.I.C.A.?=?小脑后下动脉;?Ped.?=?脚;?Pet.?=?岩的;?Pon.?=?桥脑;?Rhomb.?=?菱形的;?Sulc.?=?沟;?Sup.?=?上面的;?Trig.?=?三叉的;?V.?=?静脉。
小脑延髓裂和扁桃体二腹裂
小脑延髓裂在小脑和延髓间向上延伸。其腹侧壁为延髓、下髓帆和脉络膜后面。(图6).其背侧壁在内侧由蚓垂和蚓结节构成，在外侧由二腹小叶构成。小脑延髓裂被脉络膜和下髓帆与第四脑室隔开，通过Magendie孔与第四脑室相通。小脑延髓裂也在外侧隐窝下方和Luschka孔周围与小脑桥脑裂相通。第IX–XII脑神经位于小脑延髓池内，正位于小脑延髓裂外侧缘的腹外侧。
小脑延髓裂的脑池间隙被分为：1）扁桃体上间隙，其背侧为扁桃体、腹侧为下髓帆和脉络膜上部；2）蚓垂扁桃体间隙，其内侧为蚓垂，外侧为扁桃体；3）延髓扁桃体间隙，其背侧为扁桃体和二腹小叶，腹侧为延髓和脉络膜(图6A，B)。扁桃体二腹裂分开扁桃体和二腹小叶(图6C)。扁桃体脚，是沿扁桃体上外侧缘的白质束，主要由小脑中脚纤维构成，是扁桃体与邻近小脑的唯一连结(图6D–F)。总之，扁桃体被小脑延髓裂延伸的脑池所包围，其头侧为扁桃体上间隙，内侧为蚓垂扁桃体间隙，外侧为扁桃体二腹间隙，腹侧为延髓扁桃体间隙，背侧和尾侧对应着枕大池。小脑下脚构成第四脑室下半的外侧壁，在外侧隐窝，位于耳蜗神经背侧核的腹部(图6F)。小脑上脚构成第四脑室上半的外侧壁。
图6.小脑延髓裂。A:?抬起扁桃体和二腹小叶，打开延髓扁桃体间隙和外侧隐窝，可提供到达第四脑室、外侧隐窝和绒球下表面的路径。脑压板在扁桃体二腹裂上。切开第四脑室和侧隐窝外下边缘附近的脉络膜，显露第四脑室底和左侧隐窝。
B:?向外牵拉扁桃体，打开蚓垂扁桃体间隙，显露扁桃体上间隙，显示到达膜髓帆连结和下髓帆的路径。
C:?打开左侧扁桃体二腹裂，在扁桃体上外侧缘显露扁桃体脚，显示到达齿状核正下方区、小脑中脚和小脑下脚的路径。
D:?切开左侧扁桃体脚，去除扁桃体。扁桃体脚位于扁桃体外上缘，是扁桃体与其余小脑唯一的神经连结。
E：去除双侧扁桃体，打开脉络膜和左侧外隐窝。绒球脚（下髓帆外侧边和绒球的连结）位于扁桃体脚的正腹侧。外侧隐窝（背侧蜗神经核的位置）位于绒球脚的腹侧。髓纹和面丘，是四脑室底安全进入脑干区的标志，显露在第四脑室底的左侧半。
F:?扁桃体脚主要由小脑中脚纤维构成。小脑下脚位于小脑中脚的腹内侧，构成第四脑室外侧壁的下半部分。蜗神经背侧核位于小脑下脚背侧面上。Bivent.?=?二腹的;?Chor.?Plex.?=?脉络丛;?CN?=?脑神经;?Coch.?=?耳蜗的;?Coll.?=?丘;?Dent.?=?齿状的;?Dors.?=?背侧的;?Fac.?=?面的;?Fiss.?=?裂;?Flocc.?=绒球;?For.?=?孔;?Inf.?=?下面的;?Junc.?=连接;?Lat.?=?外侧的;?Lob.?=?小叶;?Med.?=?正中的,?延髓;?Mid.?=?中间的;?Nucl.?=?核;?Ped.?=?脚;?Rec.?=?隐窝;?Str.?Med.?=?髓纹;?Sulc.?=?s沟;?Sup.?=?上面的;?Tons.?=?扁桃体的;?Vel.?=?帆;?Vent.?=?脑室
小脑延髓裂的主要血管是小脑后下动脉（PICA）、小脑延髓裂静脉和小脑下脚静脉。穿过第IX–XI脑神经头侧或之间后，PICA通常在外侧隐窝附近进入小脑延髓裂，然后向尾侧到达扁桃体下极，常在此附近形成一个尾襻。继续沿扁桃体内侧面向四脑室顶方向上行，转向背侧，在蚓垂、扁桃体和半球间出脑裂，到达小脑下枕面。出脑裂之前，它常在扁桃体脑极附近形成一个弯向头侧的襻，称为脑襻。PICA在进入小脑延髓裂之前或刚进入裂内时，发出穿支动脉到延髓。在裂内发出脉络支，供应脉络膜和四脑室脉络丛。大多数PICA出小脑延髓裂时分叉为蚓支和半球支。PICA的主干和分支在抵达小脑下枕面或之后，常在扁桃体二腹裂之内或之上走行。
小脑延髓裂静脉起源于蚓结节和蚓垂的外侧缘，沿下髓帆和脉络膜连接处或其附近、绒球的腹侧或背侧，向外侧走行，到达小脑桥脑角(图1E)。小脑下脚静脉与脚平行，在第四脑室下外侧缘的外侧数毫米，从Magendie孔走向外侧隐窝。小脑延髓裂静脉和小脑下脚静脉通过小脑延髓裂和小脑桥脑裂之间的交通支引流入桥脑小脑角，常在桥延沟外侧端附近注入小脑中脚静脉。
沿小脑延髓裂和扁桃体二腹裂的入路
膜髓帆入路，经小脑延髓裂入路和扁桃体上入路
打开小脑延髓裂是指像膜髓帆或经小脑延髓裂入路(图7)。显露小脑枕下面沿扁桃体、蚓垂和二腹小叶表面小脑延髓裂的延续——延髓扁桃体裂和/或蚓垂扁桃体裂，然后向背侧轻牵开扁桃体和二腹小叶，打开延髓扁桃体间隙，可进入第四脑室、外侧隐窝、和绒球下表面(图6A,7B)。沿扁桃体二腹裂放置脑压板，同时抬起扁桃体和二腹小叶，切开与四脑室下外侧缘和外侧隐窝的尾壁连结呈带状的脉络膜，可以显露外侧隐窝和第四脑室外侧壁。向外牵开扁桃体，打开蚓垂扁桃体间隙，显露扁桃体上间隙和由脉络膜和下髓帆构成的第四脑室顶的尾侧半(图6B,7C)。脉络膜髓帆交界和沿着交界或在其附近向外侧走行的小脑延髓裂静脉是确定小脑延髓裂打开程度的很好的标识。通过下髓帆扩大切开可显示第四脑室头尾全长，从导水管到栓，包括其外侧壁的上半部。
图7.?膜髓帆和扁桃体上入路A:中线显露下枕面和小脑延髓裂。
B:?打开延髓扁桃体间隙。已打开第四脑室左侧半和外侧隐窝，小脑下脚静脉走行与第四脑室外下边缘平行、在其外侧数毫米。
C:?打开蚓垂扁桃体间隙，小脑延髓裂静脉在膜髓帆连结外侧，沿其走行或在其附近走行。
打开扁桃体二腹裂，显露扁桃体脚，后者是扁桃体与剩余小脑的唯一神经连结处。此入路也可到达小脑中脚、下脚和扁桃体上间隙正上方的小脑内的齿状核(图6C–F,7D、E)。小脑中脚位于该入路的背侧，小脑下脚在其腹侧。PICA的主干或其分叉后蚓干和半球干常穿过扁桃体二腹裂，到达小脑下枕面，并发出分支供应裂的壁。下蚓静脉的属支包括扁桃体外侧静脉，常在扁桃体二腹裂汇聚。
D:?正在打开左侧扁桃体二腹裂，在扁桃体外上边缘显露扁桃体脚，显示达左侧小脑中脚和下脚的路径。PICA蚓部干和半球干沿扁桃体边缘上升。下蚓静脉属支沿裂走行。
?E：小脑下脚沿延髓背外侧的蜗神经背侧核前上升，沿侧隐窝头侧边缘折向背侧，?到达小脑。它沿第四脑室下半部分的外侧边缘走行。切开小脑下脚的外侧纤维，显露小脑中脚。Bivent.?=二腹的;?Cer.?=?小脑的;?Chor.?Plex.?=?脉络丛;?CN?=?脑神经;?Coch.?=?耳蜗的;?Dors.?=?背侧的;?Fiss.?=?裂;?Flocc.?=?绒球;?For.?=?孔;?Hem.?=?半球的;?Inf.?=?下面的;?Junc.?=连结;?Lat.?=?外侧的;?Lob.?=?小叶;?Med.?=?延髓;?Mid.?=?中间的;?Nucl.?=?神经核;?P.I.C.A.?=?小脑后下动脉;?Ped.?=脚;?Rec.?=?隐窝;?Sup.?=?上面的;?Tons.?=?扁桃体的;?Tr.?=干;?V.?=?静脉;?Vel.?=?帆;?Vent.?=?脑室;?Verm.?=?蚓。
讨论
小脑中脑裂
在中脑和上桥脑的背侧面，上丘和下丘区、中脑外侧沟和四脑室内面丘上的内侧沟，是推荐的进入脑干的安全区。自Stein推广幕下小脑上内侧入路处理松果体区肿瘤后，Voigt和Ya?argil发展了该入路的旁正中形式。Matsushima等于年描述了一种沿着天幕面的前外侧缘到第V脑神经的更外侧的幕下入路。VandenBergh年提出了到达松果体肿瘤的幕下外侧旁正中入路。最近，Vishteh等扩大了后一种入路形式，可到达中脑后外侧和环池，并命名为极外侧入路。Vougioukas等发表了一系列通过称作幕下小脑上远外侧入路处理上脑干胶质瘤的文章。后4种入路（幕下外侧、外侧旁正中、极外侧、远外侧）基本上是相同的，本研究中称为极外侧入路。基于以前的报道，幕下小脑上入路被分为3种类型（内侧或中线型、旁正中型、极外侧或远外侧型）。这些类型用于到达松果体区、第三脑室后部、中脑和上桥脑后面或后外侧面（包括上、下丘区和中脑外侧沟）。中脑外侧静脉是辨认中脑外侧沟的一个很好的标识。显露小脑中脑裂最尾部的最深处是困难的，但是通过打开裂的上部分也许有助于扩大手术野。有报道切开上蚓部可做到对小脑中脑裂下部和上髓帆的更大范围的显露。
枕部经天幕入路，由Poppen和Jamieson所推广，是达到松果体区、第三脑室后部和上脑干后面的另一种可选择的入路。尤其是病变位于中线或向上生长，或病人的天幕坡度陡时。这种更上的入路提供了到达同侧半小脑中脑裂和上下丘区的更宽的通道。打开小脑中脑裂后，分开上髓帆，有报道为经上髓帆入路。该入路可达第四脑室上部和面丘上方的内侧沟，但是深度和暴露风险等因素限制了它的应用。Ezer等报道在一例桥脑上部海绵状血管畸形病人，联合经顶半球间入路，通过上髓帆，可显示四脑室底全长。
小脑桥脑裂
最近，经桥脑外侧入路（包括经小脑中脑脚和三叉神经周围区）的报道增多。Fujimaki等报道打开小脑桥脑裂上肢治疗三叉神经痛。Ohue等用来到达桥脑侧方，称之为乙状窦后绒球上经水平裂入路。绒球上入路能够充分显露三叉神经ENZ区和小脑中脚。该入路也应用于小脑桥脑角上部肿瘤，例如岩尖脑膜瘤。有报道小脑桥脑裂尖是释放脑脊液和辨别小脑桥脑裂静脉的理想位置，后者是岩上窦的最大属支。
绒球下入路起初应用于面肌痉挛的治疗30。该入路的关键步骤是打开小脑桥脑裂下肢的下部和小脑延髓裂的上外侧缘后，抬起绒球、菱唇和脉络丛。该入路也可到达桥延沟外侧附近或小脑下脚外侧面，最近有报道这也是一个可能的进入脑干安全区。菱唇可以和绒球一起抬起或切除，以达到Luschka孔。打开小脑延髓裂的外侧缘，也有利于向内上方抬起二腹小叶、显露延髓背外侧、后侧中央沟或外侧沟，这些据报道是进入延髓的安全区。去除枕大孔的外侧缘，例如在经髁上、经髁或经枕髁窝入路中，可以提供较宽的手术野，尤其是从尾侧方向向上看或延髓背侧手术时。
小脑延髓裂
位于第四脑室底和延髓背侧的进入脑干的安全区有：上、下面神经三角，后正中裂，后中间沟和外侧沟，面丘上正中沟。打开覆盖小脑延髓裂的蛛网膜，可达裂内。切开膜和髓帆，可达第四脑室底和壁。这些入路被证实是替代经蚓部入路的一种选择。后者是传统进入第四脑室的入路，需要切开下蚓部。切开小脑延髓裂蛛网膜，显露PICA扁桃体延髓段和膜髓帆扁桃体段、延髓背侧上部（包括小脑下脚、后正中裂上部、后中间沟和后外侧沟）。打开脉络膜和下髓帆，显露整个第四脑室，包括它的底和侧壁，上、下面神经三角。经外侧隐窝可达沿外侧隐窝头端缘向背侧转折的小脑中脚段的尾部表面。打开小脑延髓裂也可以用于扩大显露椎动脉-小脑后下动脉动脉瘤和舌咽神经痛、其他在下小脑桥脑角内邻近小脑延髓池的病变。最近有报道，打开扁桃体二腹裂，向内下牵拉扁桃体，经扁桃体上入路达齿状核、小脑中脚和下脚。
结论
本项目研究了小脑-脑干裂和小脑裂的解剖，和涉及打开这些裂的不同的手术入路。打开这些裂，可扩大显露脑干表面、被小脑遮挡的小脑动脉和静脉段和重要的神经结构。
原文来源：KenMatsushima,MD,AlbertL.RhotonJr.et.al；Anatomyandapproachesalongthecerebellar-brainstemfissures.JNeurosurg..
译者：医院神经外科，张长远；
审校：医院神经外科，史锡文教授
为了进一步学习引用以下图片---作者： F:EA, F1:9D73F1C4, F2:4CA6DE6B, F3:54EF, T:, y:FFFFDDF1 }"target="_blank"style="font-family:arial;line-height:1.54;white-space:normal;color:rgb(0,0,0);text-decoration:underline;">AaronCohen-Gadol,M.D.
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