原创世界镇痛日给神经松绑 - 枕大神经痛

TUhjnbcbe - 2021/1/27 1:53:00

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“这里断断续续痛了几年，痛起来像针扎一样钻心，”C姑娘指着自己右侧的枕骨粗隆下方，抱怨道：“发作时能一直痛到后脑勺、前额和眼眶，有时还发麻。”我向她了解物理治疗师是否帮助到了她，她神色失落地说：“无论是训练还是手法治疗，都只有很短暂的效果，治疗停后一会儿就又痛起来，针灸、理疗没用，止痛药也一样。”见我没有要打断她诉苦的意思，她叹气继续说：“前几年工作辛苦，我想这是累出来的，所以我已经辞职，但它还是不好！再这样下去，我还是死了算了。”C姑娘是个苗条的年轻女子，略显随意的言语和其外表相符。尽管我不能忽略慢性疼痛伴随的抑郁倾向，但直觉告诉我，她并不是那种需要度洛西汀或文拉法辛的人。我给她做了体检，没有发现颈部活动度异常，但在右侧寰枢椎水平，深压时存在明显的痛点。她不仅指认这就是那种疼痛，而且还指出，我深压这个痛点时，疼痛弥散到了同侧的头部和眼眶。“看起来像神经被压着了，”我建议道：“要不，我们试试给你的神经松绑？”我对她解释，她疼痛的地方有两根神经，叫枕大神经和第三枕神经，它们负责枕顶部的感觉，神经周围覆盖着颈部的后伸肌、旋转肌和筋膜（图1）。她很可能是因长期伏案工作造成的颈部软组织僵硬，压迫了神经，并通过牵涉痛机制，使疼痛引传到了额部和眼眶。数天后，我在门诊操作室用超声引导，在她右侧的头半棘肌和头下斜肌之间的筋膜层，注射了数毫升的5%葡萄糖（图2）。注射前，我用探头压迫患处，再次复制了她的局部疼痛和超声Tinel征。

图1：头下斜肌上方的枕大神经和第三枕神经（MP，乳突；GON，枕大神经；3ON，3枕神经；EOP，枕骨粗隆。摘自：KimHS,ShinKJ,OJ,etal.Stereotactictopographyofthegreaterandthirdoccipitalnervesanditsclinicalimplication.SciRep.,17;8(1):.doi:10./s---6）

图2：超声引导枕大神经及第3枕神经水分离（SC，头夹肌；SSC，头半棘肌；OCI，头下斜肌；*箭头，针；蓝箭头，枕大神经；靠内侧的第3枕神经，因过于纤细而不可辨别。）

神经微卡压的Bennett模型

多年前，Bennett等人证明了神经可以因遭受轻微压迫，而使模型大鼠产生疼痛行为及神经形态改变。他们在大鼠坐骨神经周围放置自溶性结扎带，结扎压力轻微，没有产生可见的神经外血流限制，或在神经表面产生明显可见的凹陷。然而，这种微压力，却依旧引起了大鼠的痛觉过敏和痛觉超敏，以及坐骨神经的形态变化。通过该实验，人们有理由怀疑，在人类中，周围神经可能比以前怀疑或报道的，更容易在多个位置因受到轻微卡压而产生神经痛。神经可以在下述情况时遭受卡压，并可成为神经水分离的候选：（1）软组织僵硬，及腱病等退行性病变：软组织弹性减退限制了神经移动余地，并可能使神经敏化，例如如腕管综合征、某些腰痛、肩袖腱病，以及C姑娘的例子；（2）运动损伤：扭伤时，神经移动超过弹性限度，或过度活动时产生的神经和筋膜、神经和骨突间的摩擦，例如崴脚或长跑所造成的腓总神经卡压；（3）其他，如某些骨折或术后疼痛，如一部分人工膝关节置换的患者会有膝内侧疼痛，部分源于隐神经髌下支受损。需注意的是，神经卡压不一定有明确可追溯的病史。

针对神经微卡压的神经水分离（hydrodissection）