宋丽萍（综述）倪家骧（审校）
医院疼痛科
三叉神经痛是指三叉神经分布区域内发生的针刺样疼痛，大部分疼痛剧烈，对患者工作及生活造成极大的影响，好发于中老年人，原发性三叉神经痛发病率高，传统治疗方法有药物治疗、神经阻滞、射频热凝及手术疗法等[1][2]。常用的办法中药物治疗、理疗、神经阻滞及针灸等保守治疗方法，其效果不确定及部分患者使用抗神经痛药物有头晕、呕吐等药物副作用无法耐受等缺点，开放性手术治疗存在损伤大、并发症多及恢复慢、效果不确切、患者及家属经济压力大等因素[3]，导致患者及家属难以接受，近来开展影像学定位下经皮穿刺卵圆孔行半月神经节射频微创手术治疗三叉神经痛，因其有创伤小、恢复快、操作相对难度小及可复制性强，目前在临床上已得到广泛使用[4]，但是复发率仍然很高，研究表明，半月神经节或后根感觉纤维的破坏程度与近期止痛效果及疼痛复发有关[5][6]。提高治疗缓解率及减小复发率的关键在于准确的穿刺及定位[7][8]。影响穿刺准确度和治疗效果的主要有：卵圆孔的解剖，即卵圆孔管道的大小、深浅、形状和倾斜度等影响三叉神经半月节精确定位；半月神经节与卵圆孔的位置关系：刺针达卵圆孔后不能确定是否为目标三叉神经，即射频治疗的位置；影像学引导下穿刺点及穿刺路径反应解剖位置的准确[9][10]。
一、卵圆孔及半月神经节解剖
1.卵圆孔的解剖颅骨卵圆孔位于颅中窝两侧部[11]，蝶骨大翼的后部，其中有三叉神经的分支通过。三叉神经半月节在该孔内后方的三叉神经压迹处，故卵圆孔的大小、形状、位置、走向等，与三叉神经节的注射疗法有密切关系。卵圆孔是治疗三叉神经痛的重要骨性标志，熟悉卵圆孔的解剖结构，对于经皮穿刺治疗三叉神经痛有重要的临床应用价值。卵圆孔的形态和大小：卵圆孔相关解剖国内已有许多研究和报道。
卵圆孔的形态可分为5种类型：椭圆形、肾形、梨形、圆形、长条形[12][13]。卵圆孔前内侧端至后外侧端间距离为长径，卵圆孔前外侧缘与后内侧缘间距离为宽径卵圆孔的长径为7.2—7．54mm，宽径为3．5—3．66mm[14][15]。卵圆孔5种类型中，前4种孔较大，而长条形宽径较狭窄，穿刺困难。一般认为当宽径狭窄，小于3mm时，穿刺有困难，值得临床医生注意[16]。卵圆孔的走向：卵圆孔实际为一管孔，绝大多数卵圆孔外口向前外侧倾斜，极少数卵圆孔向内口向后内侧倾斜。徐振宇[14]测得卵圆孔外口向前外侧倾斜者为例占89.5%，后内侧倾斜者21例占6.5%。
卵圆孔的位置：颅底骨内面颅中窝中的卵圆孔可以清楚辨认。卵圆孔位于颅中窝两侧部，蝶骨大翼的内侧后缘，其前内侧有圆孔，后外侧有棘孔，后方毗邻三叉神经半月神经节压迹、内上方为海绵窦、三叉神经的眼神经。卵圆孔位置较固定，内有三叉神经的下颌神经通过。曹焕*等[16]观测例成人颅骨，发现卵圆孔位于两侧颞骨关节结节前缘连线之前者侧(50．5％-t-3．54％)，位于该线者87侧(43．5％．t-3．51％)，位于该线之后者12侧(6．O％±2．30％)。而徐振宇[13]则按其与翼弓外侧板根部延长线一致者，共出现例占63%，在翼弓外侧板根部延长线后内侧，共出现69例占34.5%，在翼弓外侧板根部延长线后外侧，共出现5例占2.5%。
卵圆孔前入路点的观测：徐振宇[13]选用下颌角至口角中内1/3交界处为进针点，下颌角至进针点为3.6-5.9充cm，针尖向后上内与矢状面成8-20度角，与眼眶耳平面成75-85度角。刺入深度为6.78.28cm，即可达神经节内。
2.半月神经节解剖三叉神经节位于颞骨岩尖部的三叉神经压迹处，呈卵圆形或半月形，其表面有蛛网膜包裹。在显微镜下观察三叉神经节上壁蛛网膜呈锯齿状附于神经节的中线附近；下壁蛛网膜附于神经节的后2／3，故三叉神经根和三叉神经节的后半浸泡在脑脊液中。蛛网膜包裹三叉神经节，与三叉神经节之间有一定的间隙，松散的三叉神经节纤维之间也有一定的问隙，共同构成三叉池。三叉神经的三大分支：V1(三叉神经眼支)位于三叉神经节前方稍上，经海绵窦外侧壁前行经眶上裂人眶；V2(三叉神经上颌支)位于前下方，经海绵窦外侧壁下方穿圆孔人翼腭窝V3(三叉神经下颌支)位于三叉神经节下方，经卵圆孔入颞下窝[17]。
二、半月神经节的磁共振成像和解剖对比
C型臂及CT引导下的卵圆孔穿刺，在三叉神经痛射频热凝术中的价值已得到广泛认同，但无论是C臂还是CT扫描无法直观显示半月神经节和三叉神经三大分支本身的解剖走行，穿刺针进入卵圆孔后的行进路线存在一定盲目性［18，19］。
龙镜亦研究发现：通过磁共振神经成像方法所获取的全部14名无症状志愿者的图像中，均被证实为目标神经——三叉神经，本研究对三叉神经及分支显示的准确性及可靠性为%；所有健康志愿者的双侧三叉神经分布对称，左右两侧三叉神经及半月节后三大分支走行、形态基本一致。[20]有研究发现：在不同重建方位上，从Meckel腔至三叉神经根部逐层观测眼神经、上颌神经和下颌神经束的位置关系：在三叉神经根断面的外下l／3区域分布着下颌神经纤维束，在断面的中内l／3区域主要分布着上颌神经纤维束，在断面的头侧1／3区域主要分布着跟神经纤维束；在连于脑桥部位，部分与三叉神经感觉根呈分离状态的三叉神经运动根位于感觉根的内侧[21]。
胡芸的研究发现：半月神经节与卵圆孔间距平均为（12.37±3.21）cm。眼神经、上颌神经及下颌神经神经纤维束的位置关系为眼神经走行于内上方，经眶上裂出颅；下颌神经走行于外下方，经卵圆孔出颅；上颌神经走行于两者之间，经圆孔出颅。三叉神经根跨越岩骨尖的角度平均为（.11±8.32）°。37％病变侧三叉神经跨岩骨尖时呈聚拢束状，63％病变侧三叉神经跨岩骨尖时呈三支分散状[22]
三、展望：
因半月神经节位于颅内，位置特殊，需要借助骨性标准定位，影像学工具使用尤其重要，目前临床较常使用CT和C臂机引导下行半月神经节射频[23]。由于卵圆孔位置深在，个体差异较大，在三叉神经痛射频热凝治疗中需要对穿刺针进行实时定位，以保证穿刺准确性，减少并发症的发生，CT定位引导的价值不可替代［24］。本研究采用的64层螺旋CT成像速度快，所采集的容积数据具有各向同性。在CT引导时，获得颅底骨、卵圆孔的三维形态，提高卵圆孔穿刺的准确度［25］；穿刺针进入卵圆孔后，利用斜面重组功能，重建平行于卵圆孔的颅底轴位图像，以及平行于卵圆孔的斜矢状位图像，与术前MR扫描方位相匹配，最大程度的利用术前MR检查所获得的解剖学信息，指导穿刺针行进路线、穿刺角度以及深度。将CT骨窗高分辨率和MR软组织高分辨率的特点相结合，从而达到降低手术风险，缩短手术时间的目的。虽然在一定程度上增加了医疗费用，但是两者联合应用有助于缩短手术时间，减轻手术损伤，降低治疗风险。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇