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1.凸脑膜瘤的术决策
2.窦旁脑膜瘤的术决策
3.镰旁及天幕区脑膜瘤的术决策
4.颅底脑膜瘤的术决策
5.脑膜瘤质地
6.脑膜瘤切除的手术入路
7.切断脑膜瘤血供
8.肿瘤切除
9.关闭硬膜
脑膜瘤是临床中非常常见的肿瘤，从术的角度考虑，脑膜瘤可概分为四种：①凸脑膜瘤；②窦旁脑膜瘤；③镰旁及天幕区脑膜瘤；④颅底脑膜瘤。此外，也有些少见部位的脑膜瘤，如脑室内脑膜瘤及脊髓脑膜瘤。不同种类的脑膜瘤都有的特点，故需要不同的术路及术策略。90％以上的脑膜瘤是良性的，且有清楚的边界，所以通常可以完全切除。脑膜瘤主要的供来其附着的脑膜，但某些的脑膜瘤的供亦可来肿瘤周围的动脉。在能够避免过致死致残率的前提下尽可能地全切肿瘤。然，对于颅底脑膜瘤，因肿瘤被颅神经包绕且可能侵犯静脉窦，切除时定要当，且可能需要考虑术之外的其他治疗式。
图：不同位置的脑膜瘤
1.凸面脑膜瘤的手术策略
显微外科常适于凸脑膜瘤的切除。术的标是全切肿瘤及肿瘤基底处的硬膜，而且如果条件允许的话可切除正常硬膜外1～2cm。为此，锁孔路并不适合凸脑膜瘤的切除。开颅必须要暴露肿瘤边界外厘才。对于邻近颞部的凸脑膜瘤，我们通常采弧形切口，的是留取带蒂膜于硬膜修补。沿术切口局部注射药可引起下组织肿，这有助于膜的分离。并且，在术开始时准备带蒂膜片在关颅时准备要简单得多。瓣的设计应充分暴露肿瘤及其基底。与其他路不同的是，在打开硬膜之前可先将硬膜悬吊于窗周围，这样可以避免硬膜外的渗，甚可以减少肿瘤切除时的出。
后续的操作是切断来自硬膜的主要供。环形切开肿瘤周围硬膜，切开范围为肿瘤附着处外缘厘。我们通常选择在显微镜下切开硬膜，尤其对于中线附近靠近上状窦处的肿瘤。切开硬膜时应尤其小心，避免损伤邻近的动脉或静脉。同时需要指出的是，在剪开硬膜时我们要有够的耐心，因为这步完成后，肿瘤表的许多小的出血便会自行停止。
硬脑膜切开后即可进肿瘤切除。应逐步沿着肿瘤和层之间的界分离肿瘤。识别并保留过路动脉，电凝并切断供动脉。肿瘤的形状决定了它是整块切开还是分块切除。圆锥形的肿瘤通常可整块切除，而小基底的球形肿瘤多需要分块切除，以避免过度牵拉肿瘤周围的脑组织。不过，即使是球形肿瘤，也应在分块切除前尽可能多地切断肿瘤的供动脉。切开肿瘤往往伴随出，需要花费很长时间，这会减慢整个术过程。因此，凸脑膜瘤的切除策略很重要的是，仅在必要时才切开肿瘤，切开肿瘤的的是分块切除并沿肿瘤边界分离暴露更多的操作空间。否则，我们均应严格沿肿瘤边界分离肿瘤。
最近，我们多成功保留了肿瘤与脑层之间的层静脉，这疑缩短了病的康复时间。其中的诀窍是使常倍的术显微镜放倍率，因为在倍镜下很容易找到肿瘤与脑组织间的界，也很容易区分供动脉和过路管。肿瘤切除后，肿瘤腔内严格，之后硬脑膜修复。如果颅未受肿瘤侵犯或仅有轻度的质增，我们可速磨钻将瓣内表打磨后回纳瓣。如果颅受到了肿瘤侵犯，则弃去瓣，并以钛、羟磷灰或泥颅修补术。
2.状窦旁脑膜瘤的术策略
状窦旁脑膜瘤源于层硬脑膜，但它们靠近中线，有时可位于中线两侧。它们与上状窦和桥静脉关系特殊，并常常侵犯后两者，所以在切除的时候需要特殊的考虑。通常情况下，在所有的凸脑膜瘤当中，窦旁脑膜瘤的切除最为困难，且造成术后静脉窦阻塞的风险最。
对于状窦旁脑膜瘤，我们需要重点考虑两个问题：①如何切除它们不损伤周围的桥静脉；②如何处理上状窦旁肿瘤的侵犯造成的上状窦狭窄甚闭塞等情况，必须由术前的影像进评估。静脉期CTA，MRA或DSA检查的图像可于分析上状窦是否通畅。如果术前上状窦已经闭塞，我们可能会决定全切肿瘤并扩硬脑膜切除范围，包括闭塞的上状窦。在这种情况下，脑膜瘤往往是双侧旁的。但是，如果上状窦仍然通畅，我们宁愿残留少量的窦旁肿瘤组织避免损伤上状窦。
对于少量残留的肿瘤组织我们可术后随访或进步采体定向放射治疗。当然，过了较长段时间后上状窦可能完全闭塞，届时我们可以再次切除。在上状窦逐渐闭塞的过程中，有够的时间建静脉侧循环，不于像术中或术后造成急性闭塞引发不良后果。对于双侧旁脑膜瘤，如果术前上状窦是通畅的，我们仅在肿瘤位于状窦前1/3的情况下才考虑闭窦。即使肿瘤位于状窦前1/3，我们也应充分考虑到术后静脉梗阻的可能性慎重选择。除此以外，肿瘤周围层的引流静脉均应完整保留。
肤切口及瓣的设计应允许整个肿瘤充分暴露，最好能达到肿瘤外缘个厘。肿瘤可以位于上状窦单侧或双侧。即使是上状窦单侧的脑膜瘤，瓣也应在跨中线充分暴露肿瘤旁边的上状窦。与凸脑膜瘤的切除相似，硬脑膜切开前就应悬吊于窗周围。但对于状窦单侧肿瘤，为了避免桥静脉撕裂，近状窦旁的硬膜不予悬吊。随后，在显微镜下打开硬脑膜，从肿瘤外缘开始，从前、后两个向向状窦向环形剪开，靠近中线时定要常，避免损伤桥静脉。硬膜打开后，中线附近以外的肿瘤供应已切断。不幸的是，肿瘤的主要供通常来中线附近。
下步操作如何进取决于肿瘤与上状窦之间的解剖关系。如果术前的影像提肿瘤沿着状窦长未侵及状窦，我们可在倍镜下，沿中线状窦外侧点点剪开硬膜。需要注意的是，在这个过程中，要分谨慎，每次只剪开段，这样较容易控制局。如果状窦被意外剪破，应即缝合。缝合管钳夹闭更安全，因管钳夹闭时容易滑脱。我们亦不建议使双极电凝，因其可造成破口扩。此处的硬膜切开后，肿瘤的部分供即被切断了。接下来可分离和脑棉寻找肿瘤与层之间的界。需要强调的点是，层的正常引流静脉可能位于肿瘤下，静脉与肿瘤之间通常都有个明显的蛛膜界将两者分开，我们应在倍镜下沿着这个界由肿瘤外侧向中线向逐步分离。这样的话，肿瘤通常可被整块切除，之后应在硬膜边缘检查是否有肿瘤残留。硬膜的修补与凸脑膜瘤样，可带蒂膜或硬膜。
对于侵状窦或在状窦双侧长的肿瘤，处理式稍有不同。硬膜由外侧向中线向剪开，切除肿瘤之前亦应尽可能切断肿瘤的供。
可以考虑分离寻找肿瘤与层之间的界，之后可在肿瘤边缘留取缝线，边轻轻提拉缝线，边沿两者之间的界逐步分离，这样有助于保护界处的正常引流静脉。当然，也可以先切除外侧部分肿瘤以获取更操作空间，之后可沿着状窦将内侧部分肿瘤分离下来。对于状窦闭塞尤其是双侧状窦旁的肿瘤，在将肿瘤外侧部分完全分离后可考虑将该段状窦连同部分脑镰并切除。另种做法是通过电凝沿着硬膜内表将肿瘤和硬膜分离，最终将肿瘤完全与硬膜分离，此时硬膜尚保留翻向中线。接下来可和脑棉沿肿瘤与脑组织之间的界将两者分离，最终将肿瘤切除。肿瘤切除后腾出了更多的空间，可使我们更清楚看到周围的管结构，此时再硬膜的切除就显得很便了。硬膜切除后亦可以带蒂膜或硬膜修补。
通常情况下，仅根据术前影像难以确定肿瘤的基底位置，只有在实际术过程中才能明确肿瘤是起源于凸硬膜还是脑镰。在镰旁脑膜瘤切除的过程中，有时甚没有必要切除凸的硬膜，所以也不定要硬膜修补。当然，在般情况下，我们倾向于为更复杂的情况做术准备，然后根据术中实际情况加以调整。
3.镰旁和天幕脑膜瘤的手术决策
不同于典型的凸脑膜瘤，主要是由于它们可能像上状窦旁脑膜瘤侵上状窦样侵到邻近的静脉窦如上状窦和横窦。术前静脉期MRA，DSA或CTA检查有助于确定静脉窦通畅与否。对于静脉窦通畅的病例，我们般不予强切除侵静脉窦内的肿瘤，宁愿留到术后进步体定向放射治疗。若强切除侵窦内的肿瘤往往会损伤静脉窦或导致灾难性的静脉窦栓形成。当然，如果术中静脉窦损伤，必须即修补，否则可造成难以控制的出。需要指出的是，即使术中静脉窦修补是成功的，天后静脉窦栓形成仍有可能发。尽管上状窦前1/3梗塞的风险较，我们也很少切除。当然，如果该段上状窦在术前已经完全闭塞，予以切除也妨。
与旁脑膜瘤的切除相同，切口及瓣的设计也应充分考虑肿瘤的位置、，必须充分暴露肿瘤及静脉窦，偏向肿瘤主体侧。暴露充分的好处很多，先，术中意外损伤静脉窦时修补起来就容易得多；其次，行肿瘤切除时可以将脑镰或脑幕连同静脉窦轻轻推向对侧以便获取更的操作空间。硬膜剪开的范围要稍于肿瘤的范围，这样不仅利于在桥静脉之间分离肿瘤，也利于更好的保护沿层进静脉窦的那些桥静脉。通常，硬膜剪开的形状是“U”或“V”字形，基底朝向静脉窦。如果是脑镰或脑幕双侧脑膜瘤，且肿瘤主要向脑幕双侧长，应在静脉窦双侧剪开硬膜。当然，如果肿瘤仅在侧长，则在该侧剪开硬膜就够了。此外，如果肿瘤主体位于侧轻度向对侧长造成静脉窦闭塞，单侧剪开硬膜也是可以的。
硬膜剪开后先要做的就是释放脑脊液以获得更的操作空间。对于镰旁脑膜瘤，这样做可以更好的进纵裂，对于天幕脑膜瘤，这样做可以更好的进脑上池和四叠体池。操作的标是，当不再牵拉脑组织时可以完全看到位于脑镰或脑幕的肿瘤基底。切除肿瘤时，先电凝肿瘤基底并将肿瘤与基底处硬膜完全分离，这样可阻断部分的肿瘤供，为此后的操作提供清楚的视野。接下来可部分切除肿瘤以获取更的操作空间，随后便可利分离法及脑棉沿肿瘤与脑组织间的界进分离。当与肿瘤相连的蛛膜、肿瘤的供动脉及引流静脉都被电凝并切断后，肿瘤或整块取出或分块取出，这取决于肿瘤体积及操作空间的，当然也取决于桥静脉之间的间隙大小。在这个过程中，所有的过路管及桥静脉均应设法保留。
肿瘤切除后，对肿瘤基底部硬膜的处理应充分考虑患者的年龄及静脉窦是否通畅。如果静脉窦已经闭塞，我们通常选择切除肿瘤基底部硬膜及局部闭塞的静脉窦，当然，在切除静脉窦之前，我们会在静脉窦的远、近端各道结扎。如果静脉窦尚未闭塞，我们将沿静脉窦边缘外侧切除硬膜。对于年龄较的患者，或当残留的硬膜常少时，我们可能扩范围电凝烧灼局部硬膜不选择切除。电凝灼烧硬膜应采钝头双极及较功率（我们的Malis双极，功率调50）。与脑镰相，脑幕的暴露相对困难，且其中有更多的静脉穿，我们切除的相对较少。
对于双侧的脑膜瘤，切除的式略有不同。通常有两种不同的选择。其，在脑镰或脑幕两侧分别处理肿瘤，处理式如上所述，之后切除脑镰或脑幕。其，在肿瘤的前后缘直接电凝并切除脑镰或脑幕，这样便同时离断了双侧肿瘤的供，最终可将双侧的肿瘤连带基底并切除。第种法仅适于静脉窦闭塞的情况。
硬膜如缺损便可直接缝合，如果因切除静脉窦造成的缺损，则可膜或硬膜修补。瓣的处理同凸脑膜瘤样，如果肿瘤侵犯则可还纳，如果受到肿瘤侵犯则应直接颅修补术。
4.颅底脑膜瘤的术策略
颅底脑膜瘤是所有脑膜瘤最复杂的种，可位于颅底的不同位置，且通常与的颅内动脉和颅神经及某些重要的脑组织关系密切。毫疑问，的嗅沟脑膜瘤和的岩斜脑膜瘤的术案相差迥异。处理起来，每个部位的脑膜瘤都有其特定的解剖及功能要点，因篇幅有限，在此不能罗列，但我们尽可能地指出些通的要点。
对于的甚侵犯了管及颅神经的颅底脑膜瘤，有些神经外科医倾向于通过扩暴露追求的肿瘤切除率，另些神经外科医则根本不愿意做这类术。最近，我们的理念发了变化，我们更倾向于通过的、直接的暴露达到部分切除肿瘤的的，尽量避免激进的切除造成术后颅神经功能受损。我们宁愿残留些肿瘤组织，术后随访或进步体定向放射治疗，也不愿意通过扩暴露获得稍点的肿瘤切除率，因为我们很清楚，获得稍肿瘤切除率的代价往往是患者术后的神经功能障碍及并发症。
优秀、有经验的神经外科医，即使是通过扩暴露也不定能够全切肿瘤，这种激进的做法给患者带来的往往是严重的神经功能障碍。与其这样，我们宁愿选择种创伤的路部分切除肿瘤。如果有办法全切肿瘤不于造成严重并发症，我们当然会选择。但是，对于的、侵静脉窦的颅底脑膜瘤，我们的处理就较保守了。
术路的选择依脑膜瘤具体位置定，需要最好地暴露肿瘤基底处的硬膜及周围重要的管及神经结构。多数情况下，肿瘤所在位置距离实际开颅的位置还有相当段距离，此时我们可以应锁孔技术。
我们仅在岩斜脑膜瘤切除时采创伤较的状窦前路，对于其他部位的肿瘤，我们般都会选择合适的创伤路。
对于次术的病，为了避免以往术所致蛛膜粘连引起操作困难，我们通常选择与以往不同的术路。
打开硬膜后，先要做的就是从合适的脑池释放脑脊液，脑组织塌陷后便可逐步分离到达肿瘤，此时操作的空间越来越，瘤周的动静脉及颅神经亦可清楚辨别了。直视下也可以看清楚重要的管、神经等结构是被肿瘤推移还是被肿瘤包裹，这就决定了的肿瘤切除式。肿瘤表的过路管和神经均应仔细分离并严格保护。
在可视的范围内对基底部的脑膜瘤边电凝边切开，这样可以切断来基底部的供。如果肿瘤很则难以辨别被肿瘤覆盖的周围结构，这时候可以考虑分块切除肿瘤。分块切除肿瘤前钝头双极电凝肿瘤组织（Malis电凝调50～70），之后予以吸除。双极电凝和吸引器的交替使可避免出过多，此时超声吸引很少使。
旦有够的操作空间，可继续沿肿瘤表分离，分离法则来进步扩肿瘤与脑组织间的间隙。与其他类型的脑膜瘤相，颅底脑膜瘤往往有来于除肿瘤基底处硬膜之外的其他供。术前的影像学检查常可发现这些供来主要的颅内动脉或其分。在倍镜下仔细辨认肿瘤的供动脉和引流静脉，并以双极电凝后切断。如果这些管意外被撕裂，则很快回缩附近脑组织很难辨认和。
肿瘤的供切断后可根据实际解剖情况进整块或分块切除。
对于颅底脑膜瘤，肿瘤基底处的硬膜我们不做常规切除，是在肿瘤切除后对其进电凝灼烧（Malis双极调50～70）。如果局部解剖条件合适，对于肿瘤切除后存期很长的病，我们通常尖头或单极将肿瘤基底处的硬膜切掉，局部增的质则以刚钻磨除。此外，如果头有渗，可刚钻打磨。为了防脑脊液漏，我们通常选脂肪及膜、硬膜和纤维蛋胶修补颅及硬膜缺损。对于颅底的颅缺损，我们乎不质移植物进修补。最后标准关颅。
5.肿瘤的质地
实际上，有些脑膜瘤的质地常软，以于可以吸引器轻易吸除，有些脑膜瘤的质地常硬以于只能分成块切除，部分脑膜瘤的质地介于两者之间。直前，脑膜瘤的质地不能从术前MRI影像上准确评估，只有当肿瘤暴露时才能明确。质地硬的脑膜瘤较质地软的脑膜瘤切除起来要困难得多，甚连分块切除和电凝也显得相当棘。对肿瘤进细微的操作也可能导致肿瘤周围结构的破坏。如果肿瘤质地很硬，术后颅神经功能障碍的发率要。对于凸脑膜瘤，肿瘤的质地并不重要，但对于颅底脑膜瘤，肿瘤的质地直接关系到肿瘤的切除率，也决定了是否要尝试更激进的切除。如果肿瘤质地很硬并侵犯了周围重要组织结构，且可能侵了静脉窦，在切除的时候最好保守些，因为激进的切除可能导致术后明显的神经功能障碍。如果肿瘤质地很软，可以从些重要结构间的间隙中吸除，对于这样的肿瘤可考虑追求较的切除率。需要进步指出的是，肿瘤的质地似乎说明不了肿瘤的分级。
6.脑膜瘤切除手术入路
对于凸脑膜瘤，患者的体位和术路的选择原则是能够最好的暴露肿瘤。我们常的体位有仰卧位、侧卧位、半坐位以及俯卧位。神经导航的应有助于确定切口和开颅的具体位置。当然，论采取哪种体位，定要保证头部于脏平，的是降低出量。
对于旁及镰旁脑膜瘤，最常的是仰卧位、半坐位及俯卧位结合纵裂路。最终体位的选择取决于肿瘤的前后向，最终的是为术者提供最放松的姿势，与此同时也应保证肿瘤的前后缘都能暴露。
对于天幕脑膜瘤，我们通常采侧卧位或坐位，前者适于肿瘤主体在幕上者，后者结合脑上-幕下路则适于肿瘤主体在幕下者。俯卧位相对烦，它要求患者下巴尽量屈曲向下头部低于脏平，这样才能获取幕下的良好视野。这个体位的不之处是增加静脉性的出使术难度增加。
对于所有的前颅窝、鞍旁、蝶嵴脑膜瘤均采外侧眶上路；侵中颅底的蝶内侧型脑膜瘤需要采外侧眶上路，必要时要结合翼点路或扩颞部瓣；颞下路适于海绵窦外侧壁脑膜瘤及中颅底前部及中部的脑膜瘤；采状窦前路切除岩斜脑膜瘤时通常需要去掉部分岩；CPA脑膜瘤则采状窦后路切除；对于枕孔区脑膜瘤则通常采外侧路就够了，所以较少采坐位结合低正中路。
7.切断血供
切断肿瘤的供对于所有的脑膜瘤切除术都是关重要的。如前所述，多数肿瘤的供来肿瘤基底处的硬脑膜。因此，这是我们先应该处理的地。对于颅底、镰旁及天幕脑膜瘤来讲，最好的法是双极电凝肿瘤基底处的硬膜，逐步分离，最终将整个肿瘤从基底处硬膜完全剥离下来。这种切除式同样适于凸和旁脑膜瘤，但这样做需要花费更多的时间，并且与将肿瘤周围硬膜切开相没有任何优势。在显微镜下操作可以避免对层管和过路管不必要的损伤。般情况下，绝多数的管都在肿瘤下的层表，但在靠近中线处也可能有管覆盖在肿瘤表。
肿瘤基底部硬膜处理结束后，其余肿瘤的液供应将来肿瘤周围的穿动脉。在凸脑膜瘤，这种类型的供其他类型的脑膜瘤少见。这种类型的穿供在的脑膜瘤更为常见。这的窍门是倍镜下，沿肿瘤表分离确认所有的供动脉及引流静脉，电凝并切断后再进步分离。需要指出的是，对于这些管，单纯的电凝往往是不够的，因为在牵拉肿瘤的过程中可能造成这些管的意外撕裂，这些管撕裂后可能回缩到脑组织中继续出。在个的操作空间，它可能会回缩到某个死使变得常困难。只有为了必要的减压我们才切开肿瘤。双极电凝和吸引器的交替使可以减少出量，所以我们般不超声吸引。如果肿瘤较且供丰富，术前栓塞肿瘤可能是有益的。与动静脉畸形术相似，我们应该尝试栓塞那些的穿动脉不是的供动脉，因为的供动脉在术过程中较容易处理。
8.肿瘤切除
分离脑膜瘤时最重要的是要正确找到肿瘤和脑组织之间的间隙。有时候，很容易在肿瘤与脑组织之间找到层清晰的蛛膜界，分离起来就较简单了。但有时候肿瘤与脑组织紧紧粘连，分离起来就相对困难了。在分离肿瘤的时候，我们常多地使分离法，能够将肿瘤与其周围组织分开，并能很好地保护的动脉和静脉，如果是供管则予以电凝切断，如果是过路管则予以保留。
我们从肿瘤与层间蛛膜界较清晰的地开始分离。分离法找到蛛膜界后，钝针头沿着这个界注射理盐，这样就能将肿瘤与层分离开来，不断扩蛛膜界。然后在倍镜下将暴露出来的供动脉及粘连的蛛膜电凝后切断，空间够的时候塞脑棉，如此重复，沿着肿瘤的整个表逐步分离。需要注意的是，分离的过程中应推压肿瘤尽可能少地牵拉脑组织。当然，我们在推压肿瘤的同时，肿瘤也会对对侧的脑组织造成压迫，如果脑组织有肿，这种压迫就更为明显。在这种情况下，通过释放脑脊液和部分切除肿瘤减压可以减少对脑组织的压迫。切除脑膜瘤的时候，务必在正常脑组织之外操作。
即使要分块切除肿瘤，我们先定要沿界分离肿瘤并切断供，之后才能显微剪剪掉块。除肿瘤质地特别硬，否则我们不带圈双极电凝（Loop），因为根据我们的经验，带圈双极电凝（Loop）会造成明显的热传导容易损伤周围的神经元和管结构。此外，分块切除肿瘤可能造成切的出，往往需要花费很多的时间。
在肿瘤与神经或重要管粘连的地，倍镜下的锐性剥离可以更好的保护神经或重要的管结构。为了保护个过路动脉可能会使个简单的凸脑膜瘤切除变得费时费，但我们认为这样做是值得的，加以时间和经验，它也将变得越来越容易。
肿瘤切除后，应仔细检查瘤腔内是否有肿瘤残余并严格。最后，瘤腔壁上以速即纱覆盖，有时要到纤维蛋胶。
9.修补硬膜
对于颅底和脑镰脑膜瘤，我们定要权衡切除肿瘤基底部硬膜的利弊。如果颅底硬膜缺损较就存在脑脊液漏的可能，此时我们会尝试膜或硬膜修补。颅底质及硬膜缺损越，术后脑脊液漏的风险也就越。
对于凸脑膜瘤，我们开颅的时候准备个带蒂膜瓣，关颅的时候可直接连续缝合在硬膜缺损处作硬膜修补。当然，有时候我们也会使硬膜进修补，这样省去了准备带蒂膜瓣的时间。需要指出的是，硬膜的密性较差，尽管采了不同的缝合式，我们还是遇到了些术后下积液的病例。这些病例多数可以通过加压包扎治愈，但有些可能需要腰穿引流数才能解决。
